Covid-19 formulier

Beste patiënt,

Gelieve onderstaande medische vragenlijst in te vullen voor u een afspraak heeft bij ons in de praktijk.

De 5 COVID vuistregels om in de praktijk langs te komen

  1. Kom alleen tenzij minderjarig of andersvalide
  2. Draag een mondmasker in de wachtzaal
  3. De toiletten zijn afgesloten
  4. Kom JUIST op tijd, niet te vroeg en niet te laat
  5. Enkel Bancontact betaling mogelijk

Bent u 60 plus met chronische aandoening of bent u 70 plus, stellen we uw afspraak liever uit.

Alvast bedankt!

Met vriendelijke groeten
Tandartsenpraktijk Kwadrant






JaNeen


JaNeen


JaNeen


Niet van toepassingChronische afwijkingenFunctionele stoornissen van het luchtwegsysteemErnstige cardiale afwijkingenDiabetsObesitasErnstige nieraandoeningenVerminderde weerstand omv auto-immuunziekten, orgaantransplantatie, oncologische behandelingen (chemotherapie, bestraling)


JaNeen


JaNeen

Ik ga akkoord met de verwerking van bovenstaand medische persoonsgegevens.*