Covid-19 formulier

Beste patiënt,

Gelieve onderstaande medische vragenlijst in te vullen voor u een afspraak heeft bij ons in de praktijk.

De 5 COVID vuistregels om in de praktijk langs te komen

  1. Kom alleen tenzij minderjarig of andersvalide
  2. Draag een mondmasker in de wachtzaal
  3. De toiletten zijn afgesloten en tanden poetsen in de praktijk is niet mogelijk
  4. Kom JUIST op tijd, niet te vroeg en niet te laat
  5. Enkel Bancontact betaling mogelijk

 

Alvast bedankt!

Met vriendelijke groeten
Tandartsenpraktijk Kwadrant






JaNeen


JaNeen


JaNeen


Niet van toepassingChronische afwijkingenFunctionele stoornissen van het luchtwegsysteemErnstige cardiale afwijkingenDiabetsObesitasErnstige nieraandoeningenVerminderde weerstand omv auto-immuunziekten, orgaantransplantatie, oncologische behandelingen (chemotherapie, bestraling)


JaNeen


JaNeen
Indien u positief bent getest mag u pas na dag 14 terug op afspraak naar de tandarts.
Ik ga akkoord met de verwerking van bovenstaand medische persoonsgegevens.*